後遺障害等級1~5級の方を対象したサービスです。

方針の決定や受任にあたっては、当事務所での直接面談でお話を伺ったうえで総合的に判断する必要がありますので、メールまたは電話でのご相談は行っておりません。
また、当事務所では、交通事故被害者の方からのご相談を専門に承っております。加害者側のご相談、物損事故のみのご相談は受け付けておりません。


弁護士の訪問日時・訪問場所等の詳細につきましては、1週間以内を目処に、電話またはメールでご相談させていただきます。
※離島など一部地域への出張訪問相談につきましては、交通費・宿泊費の一部について、ご負担をお願いすることがあります。その場合、当事務所から事前にご連絡いたします。
※ご予約の受付は、出張相談に必ず応じることをお約束するものではありません。

※ 当事務所の既存のご依頼者様と利益が相反すると判断される場合など、諸事情によりご相談および受任をお断りする場合があります。予めご了承ください。


被害者の確認

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事故の被害者は?

※「その他の方」の場合のみ、次の枠内の項目も必ずご入力ください

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被害者のお名前
(漢字)

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被害者のお名前
(ひらがな)

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被害者はあなたの・・・

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被害者の年齢

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被害者の性別

被害者の職業と年収

※被害者があなたの場合は、あなたの職業と年収を選択・入力してください。

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被害者の職業

被害者の年収(概算)

万円

事故状況の確認

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事故発生日

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過失割合
(加害者[相手]の主張)

加害者(相手)
被害者(あなた)

※当事務所は被害者の方からのご相談のみ受け付けております。過失割合によってはご相談をお断りする場合があります。

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加害者の
任意保険会社名

お怪我と後遺障害の確認

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受傷名(診断名)

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後遺障害等級
(自賠責)

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後遺障害の内容

「弁護士費用特約」の有無の確認

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ご加入の自動車保険に
「弁護士費用特約」は付帯されていますか?

※ご家族がご加入の自動車保険に付帯されている場合でも、利用可能な場合があります。
 弁護士費用特約は当事務所でもご利用いただけますので、ご契約内容をご確認ください。


その他

その他

※相談したい内容や補足事項などを、できるだけ簡潔にご入力ください。
※ご質問等につきましては、面談時に回答させていただきます。

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※電話またはメールにてご連絡させていただきます。
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