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過失割合
(加害者［相手］の主張)

被害者（あなた）
加害者（相手）

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加害者の
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お怪我と後遺障害の確認

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怪我の部位や症状等

[記入例]
・右の太ももを骨折した
・高次脳機能障害と診断された
・背骨を骨折し、脊髄を損傷した
・むち打ちの症状が3ヶ月以上続いて治らない

後遺障害等級
（自賠責）

「弁護士費用特約」の有無の確認

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ご契約はありますか？

※ご家族がご加入の自動車保険に付帯されている場合でも、利用可能な場合があります。
　弁護士費用特約は当事務所でもご利用いただけます。

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